Une documentation de qualité: votre meilleur défense


La Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada (SPIIC) reçoit souvent des demandes de renseignements sur des questions de documentation. Dans tous les secteurs des soins aux malades, les infirmières autorisées se heurtent à des problèmes de tenue de dossiers aussi bien sur papier que sous forme électronique1. On trouvera ci dessous une liste des questions les plus souvent posées :

Quelle est la raison d’être de la documentation?
La documentation est nécessaire aux fins suivantes :
  • Communication entre les fournisseurs de soins de santé;
  • Conformité aux exigences de la loi;
  • Amélioration de la qualité;
  • Recherche;
  • Preuve juridique des soins de santé dispensés : les notes et dossiers sur les soins infirmiers prodigués servent de preuve au tribunal de ce qui a été fait ou non fait lorsqu’un malade entame des poursuites.

Les organismes de réglementation professionnelle ont adopté des normes en matière de documentation que les infirmières sont tenues d’observer2. La non-observation des normes peut donner lieu à de mesures disciplinaires3. Cela peut aussi affaiblir ou détruire la défense lors d’une action en justice. Une documentation solide et correcte sera sans doute votre meilleure défense en cas de poursuites judiciaires.

Quelles sont les répercussions juridiques de la tenue des dossiers?
Pour les tribunaux, le dossier médical représente un état chronologique de tous les aspects des soins dispensés au malade depuis son admission jusqu’à sa sortie de l’hôpital. Lors des actions en justice, les tribunaux se servent des renseignements notés par les infirmières pour reconstituer les événements, établir les heures et les dates, rafraîchir la mémoire des témoins et régler les conflits entre les témoignages.

En cas de procès, le dossier du malade peut aussi servir de preuve à l’appui de la défense des infirmières. Votre avocat se fondera essentiellement sur votre dossier pour établir que vous avez agi de « façon raisonnable et prudente » dans les circonstances et pour démontrer que vous n’êtes pas responsable de ce qui est arrivé au malade. De son côté, l’avocat du malade utilisera le dossier médical pour essayer de prouver que vous n’avez pas observé les normes de soins attendues d’une infirmière raisonnable et prudente.

Dans une certaine instance, la note d’une infirmière a joué un rôle majeur dans le rejet d’une cause contre un hôpital et son personnel infirmier. Le tribunal a accusé le médecin de la salle d’urgence de négligence pour ne pas avoir procédé à une évaluation des risques d’un malade malgré l’urgence de la note de l’infirmière. Le juge a déclaré : « […] les notes des infirmières doivent servir de base ou de point de départ à l’opinion du médecin de la salle d’urgence et, naturellement, au traitement qu’il applique en conséquence4 ». [traduction libre]

Que risque-t-il d’arriver si vous ne consignez pas les soins que vous prodiguez?
La Cour suprême du Canada s’est penchée sur cette question dans le cadre de la cause Kolesar c. Jefferies. Un malade avec une fusion des vertèbres a été renvoyé, après l’opération, dans une unité de chirurgie et, le matin suivant, a été retrouvé mort. Le dossier était important pour établir la responsabilité parce que rien n’avait été consigné par les infirmières entre 22 h et 5 h, lorsque le décès a été constaté. L’absence de documentation a permis au tribunal de conclure que « rien n’a été inscrit parce que rien n’a été fait5 ».

Si vous êtes dans l’obligation de pratiquer un acte infirmier précis sur un malade, comme la vérification des signes vitaux, et que vous ne notez pas au dossier que vous l’avez fait, le tribunal peut déduire que l’acte n’a pas été exécuté.

Les omissions se retournent généralement contre vous s’il n’y a pas d’autre preuve crédible pour démontrer que les soins infirmiers ont effectivement été prodigués. Or, plusieurs années après l’incident, il n’y a parfois pas d’autre preuve fiable pour vous défendre.

Est-il nécessaire d’inscrire les actes au dossier immédiatement?
Aux fins d’exactitude, les tribunaux ont insisté sur le fait qu’il est important d’inscrire les actes au dossier dès qu’ils ont été accomplis ou aussi vite que le permet la prudence6. En cas de retard déraisonnable entre le fait et sa consignation, le tribunal peut refuser d’admettre le dossier comme preuve de la véracité des faits et remettre en question la fiabilité de l’information ou du témoin.

S’il faut attendre avant de consigner un acte au dossier, cela doit être fait en accord avec les normes de pratique infirmière et les politiques sur la documentation de votre établissement ou de l’autorité sanitaire.

Est-il acceptable de faire remplir le dossier par une tierce personne?
Généralement pas. À cause des règles qui régissent la preuve et de la possibilité de contre-interrogatoire au tribunal, c’est l’infirmière ou tout autre fournisseur de soins qui a une connaissance de première main de l’incident ou de l’acte qui doit l’inscrire au dossier. La seule exception est le cas où une personne a été désignée pour remplir le dossier pendant une intervention d’urgence.
 
Que faut-il inscrire au dossier?
La fréquence à laquelle on remplit le dossier et le détail de l’information consignée dépendent de plusieurs facteurs :
  • Les politiques et procédure de l’établissement ou de l’organisme;
  • Le niveau de complexité du problème de santé;
  • Les risques encourus par le malade du fait de son état;
  • Les risques posés par le traitement ou les soins.

Les notes doivent être concises, factuelles et objectives. Il convient d’observer les politiques et les normes professionnelles de l’organisme concernant la documentation, mais les notes de l’infirmière doivent être plus complètes, plus détaillées et plus fréquentes lorsqu’il s’agit d’un malade grave ou qui court des risques élevés.

En quoi la documentation électronique est-elle différente?
La documentation électronique présente un risque plus élevé de rupture de confidentialité. Il faut adopter des politiques et procédures et appliquer des technologies précises pour protéger le caractère confidentiel du dossier du malade et la sécurité du système. Cela est particulièrement vrai dans le cas des transferts de renseignements. Par ailleurs, les principes de base de la documentation décrits dans le présent bulletin restent les mêmes.
  1. Les moyens électroniques peuvent comprendre les dossiers informatisés, les courriels, les télécopies et les bandes vidéo.
  2. Beaucoup d’organismes de réglementation de la profession infirmière ont élaboré des directives sur la documentation à l’intention de leurs membres, p. ex. Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, La tenue de dossiers, Toronto, Auteur, 2004.
  3. Par exemple, en Saskatchewan, c’est une faute professionnelle en vertu de The Registered Nurses Act, 1988, S.S. 1988-89, c. R-12.2 de falsifier un dossier à l’égard de l’observation, de la réadaptation ou du traitement d’un client (art. 26(2)(i)).
  4. Skinner c. Royal Victoria Hospital, [1993] O.J. no 1054, au para. 187 (Div. gén.) (QL).
  5. Kolesar c. Jeffries (1976), 9 O.R. (2e) 41 à la p. 48 (H.C.J.), inf. pour d’autres motifs par 12 O.R. (2e) 142 (C.A), conf. par (sub nom. Joseph Brant Memorial Hospital c. Koziol) [1978] 1 R.C.S. 491.
  6. Dans Ares c. Venner [1970] R.C.S. 608 à la p. 609, le tribunal a jugé que « Les dossiers des hôpitaux, y compris les notes des infirmières, rédigés au jour le jour par quelqu’un qui a une connaissance personnelle des faits et dont le travail consiste à faire les écritures ou rédiger les dossiers, doivent être reçus en preuve, comme preuve prima facie des faits qu’ils relatent ». 

N.B.: Dans ce bulletin, le genre féminin englobe le masculin, et inversement, quand le contexte s'y prête.

LE PRÉSENT BULLETIN SERT STRICTEMENT À DES FINS D’INFORMATION. LA PRÉSENTE PUBLICATION NE PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉE COMME L’AVIS JURIDIQUE D’UN AVOCAT, D’UN COLLABORATEUR À LA RÉDACTION DU PRÉSENT BULLETIN OU DE LA SPIIC. LES LECTEURS DEVRAIENT CONSULTER UN CONSEILLER JURIDIQUE POUR OBTENIR DES AVIS SPÉCIFIQUES.

Vol. 1, no 1, janvier 2007, révision de juin 1992

 


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